Azotämie bei Hund und Katze

Was ist eine Azotämie?

Von einer Azotämie spricht man, wenn eine Anreicherung nicht-proteinhaltiger Stickstoffverbindungen im Blut deines Haustieres vorliegt. Damit sind besonders die Abbauprodukte Harnstoff (BUN) und Kreatinin (CREA) gemeint. [1] [2] Liegt also eine Erhöhung von Harnstoff und Kreatinin im Blut vor, spricht man von einer Azotämie. [3]

Eine hochgradige Azotämie führt zu einer Harnvergiftung. Diese wird als Urämie bezeichnet. [4]

Die Azotämie ist in der Regel symptomfrei bis sie das fortgeschrittene Stadium der Urämie erreicht. [5] Bei einer Urämie zeigen sich deutliche Symptome wie Teilnahmslosigkeit (Lethargie), Appetitlosigkeit (Anorexie), Geschwüre der Schleimhäute (z.B. auf Mund und Zunge), Erbrechen und Übelkeit, Durchfall, Gewichtsverlust [1], Schwäche, Muskelkrämpfe [6], eine erniedrigte Körpertemperatur (Hypothermie) [7], Maulgeruch nach Urin sowie neurologische Störungen (Taumeln, Zittern). [8] Eine schwere Urämie kann zum Tod führen. [9]

Welche Ursachen für eine Azotämie gibt es?

Harnstoff (BUN) und Kreatinin (CREA) sowie andere nicht-proteinhaltige Stickstoffverbindungen werden normalerweise von den Nieren herausgefiltert und mit dem Urin ausgeschieden. Die Filtration der nitrogenen Produkte Harnstoff und Kreatinin ist Aufgabe der funktionierenden Glomeruli und nicht der Tubuli der Nephronen. [10] Zu einer Azotämie kommt es also im Falle einer reduzierten glomulären Filtration (GFR) der Nieren. [11]

Die Ursache der Azotämie liegt allerdings nicht immer direkt in den Nieren selbst (renal). Sie kann auch davor (prärenal) oder dahinter (postrenal) liegen. Deshalb gibt das Vorliegen einer Azotämie Hinweise auf verschiedene Erkrankungen und sollte nicht ausschließlich mit Nierenschäden in Verbindung gebracht werden. „However, azotemia may be caused by factors that are not directly related to the urinary system and by abnormalities of the lower urinary tract not directly related to the kidney. Therefore, azotemia should not be used as a synonym for primary renal failure or uremia.” [12]

Prärenale Azotämie

Von einer Prärenalen Azotämie spricht man, wenn die Nierendurchblutung vermindert ist. Eine unzureichende Nierendurchblutung verringert die glomuläre Filtrationsrate (GFR) und erhöht die tubulären Resorptionsmechanismen – es werden also schlechter Stoffe aus dem Blut gefiltert und gleichzeitig mehr Stoffe wieder in den Körper rückresorbiert. Eine verringerte Herzleistung oder ein niedriger Blutdruck (Hypotonie) führt zu einer verminderten Nierendurchblutung. [13]

Die häufigsten Ursachen hierfür sind:

• Verminderung des Blutvolumens (Hypovolämie): Eine Hypovolämie kann durch eine Dehydration und/oder durch innere Blutungen (Blutverlust) ausgelöst werden. [1] Durch das verringerte Blutvolumen sink der Blutdruck. In sehr schweren Fällen kann es zu einem hypovolämischen Schock kommen. [14]
• Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation):Durch die erweiterten Blutgefäße sinkt der Blutdruck. Eine Blutgefäßerweiterung kann z.B. durch blutdrucksenkende Medikamenten, oder als Folge einer Infektion ausgelöst werden. Denn um die Infektion zu bekämpfen, und um entstandene Schäden in den betroffenen Organen zu reparieren, erhöht der Körper die Durchblutung indem er die Blutgefäße in den betroffenen Bereichen erweitert. [15] Schreitet eine Infektion weiter voran kann es zu einem septischen Schock kommen. Hier reagiert der Körper so stark auf eine Infektion, dass es zu einer enormen Gefäßerweiterung mit einem lebensbedrohlichen Blutdruckabfall kommt. Organe wie Niere, Herz, Lunge und Gehirn werden dann nicht mehr ausreichend durchblutet und mit Sauerstoff versorgt, weshalb es zu Organschäden oder gar zum (multiplen) Organversagen kommt. [15]
• Herzerkrankungen: Die Nierendurchblutung kann auch durch Herzprobleme eingeschränkt sein, da die Leistungsfähigkeit des Herzens beeinträchtigt wird. Beispiele hierfür sind Herzklappenerkrankungen [16], eine Verdickung des Herzmuskels (Hypertrophe Kardiomyopathie) [17] und das Kardiorenale Syndrom [18]

Renale Azotämie (auch: intrarenale Azotämie)

Bei einem Nierenschaden kommt es zu einer reduzierten Funktion oder eine reduzierten Anzahl von Nephronen was dazu führt, dass die verbleibenden noch funktionsfähigen Glomeruli nicht mehr in der Lage sind, stickstoffhaltige Abfälle angemessen zu filtern. Man spricht dann von einer renalen Azotämie. [10]

Im frühen Stadium können die Nieren den Verlust der Funktion zunächst noch kompensieren indem das verbleibende Nierengewebe an Größe zunimmt und die Leistung erhöht. (Renale Hypertrophie) [19] Damit Harnstoff und Kreatinin ansteigen, müssen bereits ¾ bzw. 75% der Nierenmasse (Nephronen) verloren gegangen sein. Dies entspricht einer Abnahme der Nierenfunktion um etwa 35%. [10] [3]

Durch den Verlust der Nierenfunktion tritt in der Regel ein Konzentrationsdefekt des Urins auf, daher ist isosthenurischer Urin (USG 1,008-1,012) bei renaler Azotämie häufig (aber nicht immer) zu beobachten.[10] In der Regel geht bei einer Niereninsuffizienz zuerst die Konzentrationsfähigkeit des Urins verloren. Dann folgt, im weiteren Fortschritt, die Azotämie. Eine gewisse Kapazität zur Urinkonzentration – wenn auch verringert – kann dennoch eine Weile erhalten werden, trotz Vorhandensein der Azotämie. Wenn sich schließlich klinische Anzeichen einer Urämie entwickeln, ist der Patient fast immer azotämisch und unfähig den Urin zu konzentrieren (Isosthenurie mit einem spezifischen Gewicht von 1,008–1,012). [1] [20] [21]

Die Ursachen der Nierenschädigung sind vielfältig und können sowohl aus prärenalen, renalen und postrenalen Ursachen resultieren. [3]

Postrenale Azotämie

Die postrenale Azotämie ist auf eine Blockade (z.B. durch Nierensteine oder ein Tumor) oder Ruptur der Harnwege (z.B. durch ein Trauma) zurückzuführen, wodurch die Ausscheidung von Urin ausbleibt – und somit auch die Ausscheidung von stickstoffhaltigen Abfallstoffen. Eine Verstopfung (Urolithiasis) der Harnwege kann auch zu einer Verengung der afferenten Arteriolen führen. Damit ist eine Verengung der Blutgefäße gemeint, die die Abfallstoffe in die Glomeruli transportieren. Somit kommt es ebenfalls zu einem verringerten Abtransport von Abfallstoffen, was zur Azotämie beiträgt. Eine postrenale Azotämie kann zu einer sekundären Nierenschädigung und somit zu einer renalen Azotämie führen. [10] Die Diagnose kann in diesem Fall sehr gut anhand klinischer Anzeichen gestellt werden, wie z. B. minimales oder fehlendes Urinieren und mögliche abdominale Blähungen durch Urinansammlungen im Bauchraum (Uroabdomen). Einige Patienten können allerdings weiterhin in der Lage sein, kleine Mengen von Urin auszuscheiden. Es muss also keine komplette Verstopfung der Harnwege (Obstruktion) vorliegen, um eine Azotämie zu verursachen. [1]

Es ist wichtig zu betonen, dass sich die drei Arten der Azotämie nicht gegenseitig ausschließen müssen. Sie können also durchaus in beliebiger Kombination bei dem Patienten auftreten! [1] So kann eine prärenale Ursache, wie ein zu niedriger oder zu hoher Blutdruck, die Nieren nachhaltig schädigen. [22] In diesem Fall kann, zur primär prärenale Azotämie, eine sekundäre renale Azotämie hinzukommen. Die Fakultät der Veterinärmedizin der Cornell University schreibt hierzu: „ Many causes of prerenal azotemia will result in renal hypoxia and ischemia. If this is severe or chronic enough, acute kidney injury (renal azotemia) ensues, and thus may co-exist with a prerenal azotemia (the acute kidney injury could be transient and may or may not lead to chronic kidney disease).” [10]

Wie lässt sich eine Azotämie diagnostizieren?

Kreatinin und Harnstoff

Grundsätzlich gilt: Wenn Harnstoff und Kreatinin erhöht sind liegt eine Azotämie vor.

Wie aufgezeigt wurde, gibt es also drei Arten von Azotämie, bei denen Harnstoff und Kreatinin nicht gefiltert und (in unterschiedlichem Ausmaß) im Blut zurückgehalten werden. Daher müssen anhand der klinisch-pathologischen Daten (Urinanalyse, Blutbild) sowie der klinischen Untersuchungsergebnisse und der Krankengeschichte (Vorerkrankungen, Symptome) zwischen diesen drei Arten unterscheiden werden. [3]

Das macht die Diagnose sehr komplex. Sharkey und Radin (2010) schreiben hierzu: “Although creatinine and BUN are most commonly thought of as indicators of renal function, non-renal variables may influence these analytes”. [1] Daher möchten wir auf die Besonderheiten, welche den Kreatinin und Harnstoff beeinflussen, eingehen. Diese sind bei der Diagnose dringend zu berücksichtigen.

Der Harnstoff sollte immer in Kombination mit dem Kreatinin interpretiert werden. [23] So sind unterschiedliche Kombinationen, je nach Ursache, durchaus möglich. Tabelle 1 zeigt Besonderheiten, welche den Harnstoff und Kreatininwert unterschiedlich beeinflussen können.

Dehydration und gastrointestinale Blutungen

Eine erhöhte Harnstoffkonzentration kann Aufschluss über eine akute gastrointestinale Blutung geben. Denn das absorbierte proteinreiche Blut wird in der Leber zu Harnstoff umgebaut. [24] Bei einem enormen Blutverlust kann aufgrund der reduzierten GFR auch das Kreatinin ansteigen und somit zu einer prärenalen Azotämie führen. [10]

Im Falle einer Dehydrierung können sowohl Harnstoff wie auch Kreatinin ansteigen und zu einer Azotämie führen. Allerdings steigt der Harnstoff in diesem Fall verhältnismäßig stärker als der Kreatininwert. Denn bei einem reduzierten tubulären Durchfluss wird Harnstoff verstärkt in das Blut rückresorbiert, während Kreatinin nicht rückresorbiert wird, sondern vollständig über der Urin ausgeschieden wird. Sofern die renale Funktion normal ist kann, aufgrund der Aufstockung des Wassers, der Urin sehr konzentriert sein. [3]

Ernährung

Ein erhöhter Harnstoff (BUN) Wert kann auf eine proteinreiche Ernährung zurückzuführen sein, insbesondere wenn das Tier vor der Blutentnahme nicht nüchtern war. [25] „Indeed, several studies have shown that high versus standard dietary protein intake is associated with higher BUN concentrations.” [26] “High catabolic states and high protein diets are associated with greater urea nitrogen production, and rises in daily BUN concentration.” [27] Bei Hunden ist der BUN-Wert bis zu etwa 4 bis 8 Stunden nach der Fütterung einer eiweißreichen Mahlzeit beeinflusst. Für Katzen wird kein genauer Zeitrahmen genannt. Daher wird vor der Blutentnahme ein 8- bis 12-stündiges Fasten empfohlen. [3] Dies dürfte für Besitzer diabetischer Hunde und Katzen relevant sein, da die Tiere in der Regel nicht nüchtern sind, wenn ein Blutbild erstellt wird, da sie nicht lange ohne Nahrungsaufnahme ausharren sollten. Vor allem Katzen werden optimaler Weise proteinreich und mit vielen kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt gefüttert, weshalb der Harnstoff erhöht sein kann, ohne dass eine ernste Ursache vorliegt.

Muskelmasse

Die Kreatininkonzentration im Blutserum (nicht mit Kreatin oder Kreatinkinase zu verwechseln) wird, im Gegensatz zur BUN-Konzentration, nicht nennenswert durch die Ernährung beeinflusst. [3] Da Kreatinin ein Abbauprodukt der Säure Kreatin ist, welche die Muskeln mit Energie versorgt [28] führt der Verlust von Muskelmasse zu einem reduzierten Kreatinin-Gehalt. [29] Der Verlust von Muskelmasse ist vor allem bei älteren Tieren aufgrund des hohen Alters der Fall (Sarkopenie) [30] sowie beim Vorliegen diverser Erkrankungen (Kachexie) wie z.B. Hyperthyreose [31], Diabetes mellitus [32], Krebs, chronischer Niereninsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und Herzversagen. [30] Dies bedeutet also, dass trotz einem erhöhten Harnstoffwert und einem normalen, oder gar erniedrigten Kreatininwert, dennoch eine Niereninsuffizienz (renale Azotämie) vorliegen kann (siehe Tabelle 2). Der Normalwert oder reduzierte Wert des Kreatinins ist dann nicht auf eine funktionierende Niere zurückzuführen, sondern auf den reduzierten Anteil an Muskelmasse und die damit reduzierte Ausscheidung von Kreatinin.

Kreatinin wird nicht in den Nieren rückresorbiert, sondern vollständig mit dem Urin ausgeschieden. [33] Dennoch ist der Kreatinin ein relativ unempfindlicher Marker für die glomuläre Filtrationsrate (GFR), da dieser erst bei einer Verringerung der Nierenfunktion um etwa 1/3 (gemessen an der GFR basierend auf der Inulin-Clearance), und bei einer Abnahme der Nierenmasse um 75 % erhöht ist. [23]

Dadurch werden Nierenkrankheiten im Frühstadium nicht durch das Kreatinin erfasst. Aus diesem Grund ist der Serum Kreatinin Wert kein sensitiver Marker für den Nachweis von Nierenschäden im Frühstadium. Hierfür wird deshalb vermehrt auf den SDMA zurückgegriffen. Der SDMA hat zusätzlich den Vorteil, dass dieser nicht von der Muskelmasse beeinflusst wird. [29]

Aufgrund dieser Tatsachen ist es also durchaus möglich, dass bereits ein Nierenschaden vorliegt, auch wenn noch keine Azotämie vorhanden ist. Eclinpath schreibt hierzu: „You can have renal disease without any azotemia at all.” [10]

Diagnostische Ansätze zur Differenzierung der Azotämie

Tabelle 2 zeigt eine Übersicht der unterschiedlichen diagnostischen Ansätze um die unterschiedlichen Azotämie-Formen in ihrer Ursache zu unterscheiden.

Wenn eine prärenale Azotämie bei Patienten mit einer normalen Nierenfunktion auftritt ist der Urin generell ausreichend konzentriert (siehe Tabelle 2). Ein Blick auf das Urin Spezifische Gewicht (USG) kann deshalb helfen Nierenschäden auszuschließen. [1] Chew et al. (2011) bezeichnen das Urin Spezifische Gewicht sogar als den wichtigsten Wert um eine Azotämie in ihrer Ursachen zu differenzieren. „Urinary specific gravity is the most important single test to differentiate prerenal and intrinsic renal azotemia. “ [3] Außerdem sollte der Hydrationszustand des Tieres berücksichtigt werden. „Always interpret urine SG in relation to the hydration status of the patient. “ [2]

Denn auch bei einer prärenalen Azotämie kann es durchaus zu einem verdünnten Urin kommen. Wenn ein Tier mit polyurischer Störung dehydriert, kann es aufgrund der Dehydratation vollständig azotämisch werden, und trotzdem einen unangemessen verdünnten Urin haben. Denn die polyurische Störung beeinträchtigt die Urinkonzentration. [2] Von einer polyurischen Störung spricht man wenn das Tier eine vermehrte Harnausscheidung aufgrund einer erhöhten Harnproduktion (Polyurie) [20] aufweist. Auf die Polyurie folgt oft eine erhöhte Wasseraufnahme aufgrund eines verstärkten Durstgefühls (Polydipsie), da das Tier versucht die erhöhten Harnverluste auszugleichen. Polyurische Störungen können auf Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Diabetes insipides, Cushing-Syndrom (Hyperadrenokortizismus), Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), aber auch auf eine Niereninsuffizienz zurückzuführen sein. [34] Während also ein hoher USG-Wert bei einem dehydrierten Patienten bestätigt, dass prärenale Faktoren für die Azotämie verantwortlich sind, schließt ein unangemessen niedriger USG-Wert eine prärenale Azotämie nicht unbedingt aus. [2] Bei dehydrierten Tieren kann die Verabreichung einer Infusion hilfreich sein um eine primär renale oder eine prärenale Azotämie zu differenzieren. Denn liegt eine prärenale Ursache vor, sollten sich die Azotämie innerhalb von 24-48 Stunden nach Flüssigkeitsgabe verbessern. [10]

Wenn bei einem normal dehydrierten Tier sämtliche nicht-nierenbedingte Ursachen für erhöhte Harnstoff- oder Kreatininwerte ausgeschlossen werden können, sind die einzigen Ursachen die eine Azotämie herbeiführen können, eine Hyponaträmie und eine Hyperkalzämie.

Bei einer Hyponaträmie führt der Natriumverlust zu einer Verringerung des gesamten Körperwassers und des Blutvolumens (Hypovolämie), was wiederum die glomuläre Filtrationsrate verringert und somit zu einer Azotämie führt.

Bei einer Hyperkalzämie bewirkt der erhöhte Anteil von Kalzium im Blut eine Verengung der afferenten Arteriole im Glomerulus, wodurch die glomuläre Filtrationsrate (GFR) reduziert wird und eine Azotämie entstehen kann.

Es ist daher unerlässlich, dass vor der Diagnose einer strukturellen Nierenerkrankung, bei allen azotämischen Patienten mit unangemessen verdünntem Urin, der Natrium- und Kalziumspiegel überprüft wird.

Wird bei einem dehydrierten Patienten eine Azotämie in Verbindung mit unangemessen verdünntem Urin festgestellt, wird sie in der Regel als renale Azotämie definiert. Hier sollte jedoch geklärt werden ob bei dem Tier eine strukturelle Nierenerkrankung oder ein funktionelles Problem vorliegt. Denn wie zuvor erklärt, können dehydrierte Patienten, deren Fähigkeit zur Urinkonzentration beeinträchtigt ist, aufgrund prärenaler Faktoren azotämisch werden. Sie haben also zu diesem Zeitpunkt eine Nierenfunktionsstörung, aber keine strukturelle Nierenerkrankung. [2]

Insbesondere bei Katzen, kann trotz einer intrarenalen Azotämie ein konzentrierter Urin vorliegen. In cats, primary glomerular disease may occur without loss of renal concentrating ability (so the cat may have renal azotemia with concentrated urine). [10] Auch Grauger (2015) schreibt: “Some cats with renal azotemia retain the ability to produce hypersthenuric urine (USG > 1.035) and, in these cases, response to fluid therapy helps diagnose prerenal versus renal azotemia.” [35] So zeigt Tabelle 2, dass eine Flüssigkeitstherapie (Infusion) im Falle einer prärenalen Azotämien, zu einer raschen Reduktion von Harnstoff und Kreatinin im Blut führt. Dies ist bei einer renalen Azotämie nicht der Fall.

Weitere Befunde die für die Beurteilung einer renalen Azotämie nützlich sind, umfassen Veränderungen von Phosphat, Magnesium und Kalzium, Elektrolyte und Säure-Basen-Status, Albumin sowie das Vorhandensein einer nicht-regenerativen Anämie. [10]

Phosphat: Phosphat wird durch die Glomeruli in den Nieren gefiltert und hauptsächlich darüber ausgeschieden. Eine verringerte GFR führt also zu einem Anstieg des Serumphosphats, insbesondere bei akuten Nierenschäden. [10] Auch bei einer sehr schweren prärenalen Azotämie kann es zu erhöhten Phosphatwerten kommen. Auch hier ist das USG ein sehr hilfreicher Indikator für die Differenzierung. [2]

Magnesium: Auch Magnesium wird frei durch die Nieren gefiltert und in den proximalen Tubuli sowie der Henle-Schleife zurück in den Blutkreislauf resorbiert. Erhöhungen des Magnesiumspiegels können bei renaler und postrenaler Azotämie beobachtet werden. Bei einer prärenaler Azotämie ist dies in der Regel nicht der Fall, es sei denn, es liegt gleichzeitig eine akute Nierenschädigung vor. Wie beim Phosphat geht man davon aus, dass es durch eine verminderte GFR erhöht ist.

Kalzium: bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist die Kalziumkonzentration sehr variabel und kann aufgrund einer Vielzahl von Mechanismen verringert, normal oder erhöht sein. Bei Hunden und Katzen mit chronischer Nierenerkrankung ist die Kalziumkonzentrationen oft normal oder niedrig. Nur ein geringer Prozentsatz der Tiere weist hohe Gesamtkalziumkonzentrationen auf. Es wird angenommen, dass dies auf eine Hyperphosphatämie zurückzuführen ist, die mit dem Kalzium einen Komplex bildet. [10]

Kalium: Ein zu hoher Anteil von Kalium (Hyperkaliämie) wird in der Regel nur bei anurischem (das Tier produziert keinen Harn [20]) oder oligurischem (das Tier produziert eine reduzierte Harnmenge) Nierenversagen oder bei Obstruktion oder Ruptur der Harnwege beobachtet. Denn in diesen Fällen wird Kalium über die reduzierte Urinausscheidung verstärkt im Körper zurückgehalten. Ein zu niedriger Anteil an Kalium (Hypokaliämie) ist bei Katzen mit polyurischem (erhöhte Harnproduktion [20]) Nierenversagen häufig. Insbesondere im Frühstadium einer chronischen Niereninsuffizienz ist der Kaliumspiegel häufig erniedrigt, da es durch das vermehrte Urinieren und das häufige Erbrechen, zu einer erhöhten Ausscheiden von Kalium kommt. Laut Studien ist der Kaliumspiegel bei rund 30% der CNE-Katzen erniedrigt. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung (IRIS 4) kann das Gegenteil auftreten. Hierfür ist der große Verlust der glomulären Filtration (GFR) verantwortlich, da Kalium verstärkt im Blut zurückgehalten wird. Bei rund 13% der CNE-Katzen liegt eine Hyperkaliämie vor. [36]

Säure-Basen-Haushalt (engl.: Acid-Base-Status): Eine metabolische Azidose (nicht mit Azotämie zu verwechseln!) mit hoher Anionenlücke ist bei Hunden und Katzen mit Nierenversagen üblich. Insbesondere bei akuten Nierenverletzungen die zu einer abrupten Veränderung der Nierenfunktion führen. Sie tritt aber auch bei chronischen Nierenerkrankungen auf, insbesondere in späteren Stadien des Nierenversagens. Dies ist auf die verringerte renale Ausscheidung von urämischen Säuren (Phosphate, Sulfate und Citrate) zurückzuführen, die normalerweise über die Nieren ausgeschieden werden und sich aufgrund der reduzierten GFR als Säuren anhäufen. Liegt eine Verminderung des Blutvolumens vor, kann dies zu einer verminderten Nierendurchblutung und einem erhöhten Anteil von Milchsäure (Lactat) im Blut führen, was letztendlich zu einer erhöhten Anionenlücke beitragen kann.

Auch die Konzentration von Bikarbonat kann bei Nierenerkrankungen verringert sein. Dies ist auf die Veränderung des Konzentrationsverhältnisses durch urämische Säuren (Phosphate, Sulfate und Citrate) oder Milchsäure (Lactat) und/oder einer gestörten tubulären Rückresorption von Bikarbonat zurückzuführen. Letztes ist entweder auf die Sekretion von H+ (positiv geladene, saure Protonen) durch die proximalen Tubuli oder einer mangelnden Ausscheidung von H+ durch die distalen Tubuli zurückzuführen.
Daher können besonders Katzen und Hunde mit bestimmten Arten von Tubularkrankheiten der Nieren einen gestörten Säure-Basen-Status aufweisen. Hier liegt in der Regel keine Azotämie vor – da die tubuläre und nicht die glomeruläre Funktion beeinträchtigt ist!

• Proximale renale tubuläre Azidose (auch: Fanconi-Syndrom): In diesem Fall können die proximalen Tubuli kein Bikarbonat rückresorbieren. Dies führt zu einer leichten hyperchlorämischen metabolischen Azidose, da die distalen Tubuli noch Wasserstoff ausscheiden können. Die proximale renale tubuläre Azidose kann als Folge einer Kupfertoxität entstehen.
• Distale renale tubuläre Azidose: Im Gegensatz zur proximalen renalen tubulären Azidose ist hier die Ausscheidung von Wasserstoff beeinträchtigt, obwohl die Absorption von Bikarbonat in den proximalen Tubuli intakt ist. Dies führt zu einer schwereren metabolischen Azidose (in der Regel hyperchlorämisch mit einer normalen Anionenlücke) mit einem alkalischen pH-Wert im Urin.

Albumin (ALB): Die Proteinurie bei einer glomulären Ursache besteht in der Regel aus dem Protein Albumin, da die Durchlässigkeit der Glomeruli mit fortschreitender Krankheit immer größer wird und somit das Protein Albumin, welches ein höheres Molekulargewicht aufweist, durch die geschädigten Glomeruli hindurch passt. [37] Aufgrund der großen Albuminverluste über den Urin kann der Albuminwert im Blutserum erniedrigt sein. Die Urinanalyse zeigt in der Regel eine ausgeprägte Proteinurie. [10] [1] Eine Proteinurie kann allerdings auch auf ein tubuläres Problem zurückzuführen sein. In diesem Fall werden kleinere Proteine, die durch die Glomeruli passen, nicht ausreichend durch die Tubuli (insbesondere in den proximalen Tubuli) rückresorbiert. [37] Selbstverständlich ist auch eine Kombination aus glomulären und tubulären Schäden möglich. [39]

Nicht-regenerative Anämie: Eine nicht-regenerative normozytäre normochrome Anämie kann bei chronischen Nierenerkrankungen aufgrund einer verminderten Produktion von Erythropoetin (ein Hormon, das die Bildung und Reifung der roten Blutkörperchen fördert) durch interstitielle Fibroblasten (eine Art Vernarbung des Organs als Folge von diversen Erkrankungen [40]) in der Niere ausgelöst werden. Bei einer akuten Nierenverletzung ist der klinische Verlauf in der Regel zu schnell, als dass ein vermindertes Vorkommen von Erythropoetin zur Anämie beitragen könnte. Liegt bei Tieren mit akuter Nierenverletzung also eine nicht-regenerative Anämie vor, so sollten andere Ursachen in Betracht gezogen werden. Hier kommt z. B. eine Anämie aufgrund entzündlicher Erkrankungen in Frage. [10]

Die Diagnose der postrenalen Azotämie kann relativ gut anhand klinischer Anzeichen gestellt werden, wie z. B. die Beobachtung von minimalen oder fehlenden Urinieren durch den Besitzer, sowie mögliche abdominale Blähungen durch Urinansammlungen im Bauchraum (Uroabdomen). Einige Patienten können allerdings weiterhin in der Lage sein, kleine Mengen von Urin auszuscheiden. Es muss also keine komplette Verstopfung der Harnwege (Obstruktion) vorliegen, um eine Azotämie zu verursachen. [1] Das Urin Spezifische Gewicht kann im Falle der postrenalen Azotämie varrieren. [10]

Fazit

Viel zu oft wird bei einem Patienten bei Vorliegen einer Azotämie und einem niedrigen Urin Spezifischen Gewicht ein Nierenversagen diagnostiziert. Natürlich ist dies eine sehr mögliche Diagnose, insbesondere bei Katzen, aber es gibt auch andere Erkrankungen, die sowohl die Urinkonzentration beeinträchtigen als auch eine Azotämie verursachen, und man somit immer in Betracht ziehen muss. [2] Die diagnostische Analyse ist daher sehr komplex.

Merke!

Die Diagnose der Azotämie muss per Blutbild und Urinanalyse erfolgen.

Eine Azotämie liegt vor, wenn der Harnstoff- und Kreatininwert im Blut erhöht sind.

Es gibt drei verschiedene Arten der Azotämie:

• Die prärenale Azotämie, welche durch einen verminderten Blutfluss zu den Nieren verursacht wird.
• Die renale Azotämie die auf eine Schädigung der Nieren zurückzuführen ist.
• Die postrenale Azotämie, welche durch eine Blockierung des Urinflusses oder eine Ruptur der Harnwege verursacht wird.

Sämtliche Ursachen der prärenalen und postrenalen Azotämie können zu Nierenschäden führen und somit eine (zusätzliche) renale Azotämie auslösen.

Praxisbeispiel: Fall 1 – Kater Simba [1]

Simba ist ein 7-jähriger kastrierter EKH Kater, der 4 Tage lang von seiner Besitzerin vermisst wurde. Simba ist normalerweise eine reine Wohnungskatze. Als er endlich wieder Zuhause auftauchte, stellte seine Besitzerin einen Gewichtsverlust fest. Dennoch ist sein körperlicher Zustand gut. Er zeigte außerdem großen Hunger und Durst. Seine Besitzerin verlangt einen Gesundheitscheck und eine Blutuntersuchung. Bei der Untersuchung werden klebrige Schleimhäute, sowie eine reduzierte kapillare Füllzeit festgestellt. Die kapillare Füllzeit wird überprüft, indem man einen leichten Druck auf das Zahnfleisch gibt. Das Zahnfleisch sollte sich anschließen wieder schnell rosa färben. Dauert dies länger als sonst liegt eine reduzierte kapillare Füllzeit vor. Abgesehen davon scheint Simba ansonsten gesund zu sein.

Das aktuelle Blutbild von Simba liegt vor. Welche Diagnose würdest du stellen?

Wichtiger Hinweis: Die Referenzwerte der Blutbilder variieren nach Land, nach der verwendeten metrische Skala (US vs. SI (international)) und nach Labor! Daher variieren auch, die in Abbildung 1, und die hier im Blutbild angegebenen Referenzwerte! Bitte nutzt daher immer die Referenzwerte im jeweiligen Blutbild!

Lösung [1]

Blutbild – Complete Blood Count (CBC): Simba zeigt leicht erhöhte Werte der neutrophilen Granulozyten (Neutrophilie) und eine reduzierte Anzahl an Lymphozyten (Lymphopenie). Diese Abnormalitäten sind konsistent mit einem Stressleukogram. Dies kann durch seinen längeren Ausflug, sowie den Tierarztbesuch begründet werden, welche beide enorme Stresssituationen darstellen.

Glucose: Simba weißt einen leicht erhöhten Blutzucker (Hyperglykämie) auf. Die Ursache, die in diesem Fall am wahrscheinlichsten ist, ist Stress. Dies wird durch das vorhandene Stressleukogramm gestützt. Ein Diabetes mellitus kann zwar nicht sicher ausgeschlossen werden, ist aber aufgrund der milden Ausprägung der Hyperglykämie (140 mg/dL), sowie aufgrund der unauffälligen Urinwerte und dem Fehlen typisch klinischer Symptome eines Diabetes mellitus, relativ unwahrscheinlich.

Harnstoff, Kreatinin und Phosphat: Es liegt eine Azotämie vor, da Harnstoff und Kreatinin erhöht sind. Die Azotämie sowie die erhöten Phosphatwerte sind alle ein Anzeichen für eine reduzierte glomuläre Filtraton. Da der Urin konzentriert ist (>1.060), ist eine prärenale Ursache für die reduzierte GFR warscheinlich. Auch die Labordaten (erhöte Albumin- und Natriumwerte mit proportional hohen, aber noch normalen Chloridwerten) sowie die klinischen Symptome (reduzierte kapillare Füllzeit, klebrige Schleimhäute) unterstützen den Verdacht auf eine Dehydration als Ursache.

Erhöhte Proteinwerte aufgrund von Hyperalbuminämie: Die Leber kann kein Albumin überproduzieren. Eine der häufigsten Ursachen für eine Hyperalbuminämie ist eine schwere Dehydration. Daher verstärkt dieser Indikator ebenfalls den Verdacht auf eine Dehydration als Ursache.

Erhöhte Natriumwerte: Eine Hypernaträmie kann durch eine erhöhte Natriumaufnahme (unwarscheinlich aber möglich) sowie auf eine Dehydration zurückzuführen sein. Im Falle einer reduzierten oder ausfallenden Wasserzufuhr übersteigt der Verlust von Flüssigkeit den Verlust von Electrolyten.

Urinanalyse: Die Urinuntersuchung zeigt einen stark konzentrierten Urin (>1.060) ohne auffällige Abnormalitäten.

Fazit: Simba ist ein gutes Beispiel für eine prärenale Azotämie – verursacht durch eine Dehydration. Er sollte eine Infusion erhalten und kann dann wieder nach Hause geschickt werden, wo er sich von den Strapazen seines Ausfluges und des Tierarztbesuches erholen kann.

Quellen

[1] Sharkey, Leslie C.; Radin, Judith M. (2010): Manual of Veterinary Clinical Chemistry: A Case Study Approach, Teton NewMedia, Jackson, WY, USA

[2] Maddison, Jill E. (2008): Interpreting the Numbers – Azotemia and Urine Specific Gravity, World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings 2008, Abrufdatum: 25.06.2023, https://www.vin.com/apputil/content/defaultadv1.aspx?pId=11268&meta=generic&catId=32735&id=3866600

[3] Chew, Dennis J.; Dibartola, Stephen, P.; Schenck, Patricia (2011): Canine and Feline Nephrology and Urology, Second Edition, Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, USA

[4] Hölter Tierärzteteam (2013): Azotämie, Abrufdatum: 16.07.2023, https://www.drhoelter.de/tierarzt/glossar/medizinglossar/azotaemie.html#:~:text=Eine%20hochgradige%20Azot%C3%A4mie%20f%C3%BChrt%20zu,aus%20dem%20Maul%20nach%20Urin

[5] Cleveland Clinic (2023): Azotemia, Abrufdatum: 16.07.2023, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/25037-azotemia#:~:text=Azotemia%20usually%20doesn’t%20have,Not%20peeing%20a%20lot

[6] Vetlexicon (o.D.): Ureamia, Abrufdatum: 16.07.2023, https://www.vetlexicon.com/treat/felis/diseases/uremia

[7] Kabatchnick E; Langston C; Olson B; Lamb KE (2016): Hypothermia in Uremic Dogs and Cats, erschienen in: J Vet Intern Med, 2016 Sep-Oct; 30(5): 1648–1654, Abrufdatum: 29.06.2023, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5032875/

[8] Hölter Tierärzteteam (2021): Urämie, Abrufdatum: 16.07.2023, https://www.drhoelter.de/tierarzt/glossar/medizinglossar/uraemie.html

[9] Cleveland Clinic (2021): Uremia, Abrufdatum: 16.07.2023, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21509-uremia

[10] Eclinpath (o.D.) a.: Azotemia, Cornell University College of Vetereniary Medicine, Abrufdatum: 25.06.2023, https://eclinpath.com/chemistry/kidney/azotemia/

[11] Sodikoff, Charles H. (2001): Laboratory Profiles of Small Animal Diseases: A Guide to Laboratory Diagnosis, 3rd Edtion, Mosby Publishers, St. Louis, Missouri, USA

[12] Osborne, Carl A. (2005): Localization of azotemia: Test your skill, Abrufdatum: 15.07.2023, https://www.dvm360.com/view/localization-azotemia-test-your-skill

[13] Smarick, Sean; Hallowell, Terry C. (2015): Chapter 192 – Urine Output, Editor(s): Deborah C. Silverstein, Kate Hopper (2015): Small Animal Critical Care Medicine (Second Edition), W.B. Saunders, Pages 1001-1004

[14] Walden, Laurie Anne (2019): Recognizing and treating shock in cats, Abrufdatum: 16.07.2023, https://www.dvm360.com/view/recognizing-and-treating-shock-cats

[15] Cleveland Clinic (2022): Vasodilation, Abrufdatum: 16.07.2023, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23352-vasodilation

[16] Nicolle, Audrey P.; Chetboul Valérie; Allerheiligen, Till, Pouchelon, Jean-Louis; Gouni, Vassiliki; Tessier-Vetzel, Dominique; Carlos Sampedrano Carolina; Lefebvre Herve ́ P. (2007)Azotemia and Glomerular Filtration Rate in Dogs with Chronic Valvular Disease, erschienen in: J Vet Intern Med 2007; 21 : 943–949, https://www.researchgate.net/publication/5905131_Azotemia_and_Glomerular_Filtration_Rate_in_Dogs_with_Chronic_Valvular_Disease

[17] Gouni, Vassiliki; Chetboul, Valérie; Pouchelon Jean-Louis; Carlos Sampedrano, Carolina; Maurey, Christelle; Lefebvre, Hervé (2008). Azotemia in cats with feline hypertrophic cardiomyopathy: Prevalence and relationships with echocardiographic variables, erschienen in: Journal of veterinary cardiology: the official journal of the European Society of Veterinary Cardiology, Ausgabe 10(2) :117-23, https://www.researchgate.net/publication/23491301_Azotemia_in_cats_with_feline_hypertrophic_cardiomyopathy_Prevalence_and_relationships_with_echocardiographic_variables

[18] Gavazza A.; Marchegiani A,; Guerriero L.; Turinelli V.; Spaterna A.; Mangiaterra S.; Galosi L.; Rossi G.; Cerquetella M. (2021): Updates on Laboratory Evaluation of Feline Cardiac Diseases, erschienen in: Veterinary Science;8(3) : 41, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8000286/

[19] Schreiber, Andrea (2012): Die Mechanismen der kompensatorischen renalen Hypertrophie, Dissertation, Regensburg, Abrufdatum: 25,06,2023, https://epub.uni-regensburg.de/25546/1/Die_Mechanismen_der_kompensatorischen_renalen_Hypertrophiex.pdf

[20] Nather, Stefanie; Kiefer, Ingmar (2014):Akute Nierenschädigung bei Hund und Katze durch spezifische Nephrotoxine – Diagnose und Management, erschienen in: kleintier konkret 17(05):27-37, Abrufdatum: 25.06.2023, https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0034-1384478.pdf

[21] Biocontrol – Labor für veterinärmedizinische Untersuchungen (o.D): Azotämie – Ist die Niere wirklich das Problem?, Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik GmbH, Abrufdatum: 25.06.2023, https://www.biocontrol.de/media/MultisiteMultisite6764/azotaemie.pdf

[22] Schumacher, Beate (2014): Blutdruck – Zu starke Senkung geht auf die Nieren, Ärztezeitung, Abrufdatum: 16.07.2023, https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Zu-starke-Senkung-geht-auf-die-Nieren-233618.html

[23] Eclinpath (o.D.) c.: Creatinine, Cornell University College of Vetereniary Medicine, Abrufdatum: 25.06.2023, https://eclinpath.com/chemistry/kidney/creatinine/

[24] Kook, Peter H (2014): Das gastrointestinale Labor – Auffrischung zu Routineparametern in der Praxis. In: 29. VÖK Jahrestagung, Salzburg, https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/98803/1/Kook_2014_Auffrischung_Routine_Parameter_Gastroenterologie.pdf

[25] IDEXX Laboratories (2013):Interpretive Summary – Blood Urea Nitrogen (BUN), Abrufdatum:16.07.2023, https://www.idexx.co.uk/files/8071-us-bun-interpretive-summary.pdf

[26] Ko Gang-Jee, Rhee Connie Mm; Kalantar-Zadeh Kamyar, Joshi Shivam (2020): The Effects of High-Protein Diets on Kidney Health and Longevity. Erschienen in: J Am Soc Nephrol. 2020 Aug; 31(8): Seite 1667-1679, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7460905/

[27] Macedo, Etienne; Mehta, Ravindra L. (2014): Clinical Approach to the Diagnosis of Acute Kidney Injury, National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases (Sixth Edition), 2014, Abrufdatum: 25.06.2023, https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/urea-nitrogen-blood-level

[28] Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten e.V (Hrsg.) (o.D.):Kreatinin, Abrufdatum: 26,06,2023, https://www.internisten-im-netz.de/mediathek/blutbild-erklaerung/kreatinin.html

[29] Szlosek D.; Robertson J,; Quimby J.; Mack R.; Ogeer J.; Clements C.; McCrann DJ.; Coyne MJ. (2020): A retrospective evaluation of the relationship between symmetric dimethylarginine, creatinine and body weight in hyperthyroid cats, erschienen in: PLOS One Journal, 2020 Jan 28;15(1), Abrufdatum: 25.06.2023, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6986741/

[30] Freeman, Lisa M. (2017): Age-Related Muscle Loss: Sarcopenia and Cachexia, Purina Institute, Can Summit 2017, Abrufdatum: 25.06.2023, https://www.purinainstitute.com/sites/default/files/2018-05/Age-Related%20Muscle%20Loss%20Sarcopenia%20and%20Cachexia%20-%20Lisa%20M.Freeman.pdf

[31] IDEXX Laboratories (2016): Hyperthyreote Katzen – IDEXX SDMA® ist ein zuverlässigerer Indikator der Nierenfunktion als Kreatinin, Abrufdatum:16.07.2023, https://www.idexx.ch/files/hyperhyreote-katzen-de-ch.pdf

[32] Morici, Samantha (2022):Diabetes in Cats: Symptoms, Causes, Risk Factors, Treatment, and Life Expectancy, petMD, Abrufdatum: 16.07.2023, https://www.petmd.com/cat/conditions/endocrine/c_ct_diabetes_mellitus

[33] Hinghofer-Szalkay (o.D.): Tubuläre Resorption – Vorgänge entlang des gesamten Nephrons, Abrufdatum: 16.07.2023, http://physiologie.cc/IX.3.htm

[34] Hershey, Carol (2022): Polyuria/Polydipsia in Dogs and Cats, ABrufdatum: 15.07.2023, https://veterinarypartner.vin.com/default.aspx?pid=19239&id=11111095#:~:text=Several%20conditions%20can%20produce%20this,diabetes%20mellitus%2C%20but%20also%20hyperthyroidism

[35] Grauer, Gregory F. (2015): Feline Chronic Kidney Disease, Todays Veterinary Practice, Abrufdatum: 25.06.2023, https://todaysveterinarypractice.com/urology-renal-medicine/feline-chronic-kidney-disease/#:~:text=Some%20cats%20with%20renal%20azotemia,palpation%20or%20ultrasonographic%2F%20radiologic%20findings

[36] Tanyas umfassendes Handbuch über chronische Nierenerkrankungen (CNE) bei Katzen (o.D.): Kaliumgleichgewicht, Abrufdatum: 08.07.2023, http://www.felinecrf.info/kalium.htm

[37] Eclinpath (o.D.) d.: Chemical Constituents, Cornell University College of Vetereniary Medicine, Abrufdatum: 25.06.2023, https://eclinpath.com/urinalysis/chemical-constituents/

[38] Eclinpath (o.D.) c.: Creatinine, Cornell University College of Vetereniary Medicine, Abrufdatum: 25.06.2023, https://eclinpath.com/chemistry/kidney/creatinine/

[39] WikiLectures (o.D.): Proteinuria, Abrufdatum: 16.07.2023, https://www.wikilectures.eu/w/Proteinuria

[40] Haller, H. (2010): Interstitielle Fibrose – nur „Endstrecke“ oder auch eigene Entität?, erschienen in: Der Nephrologe, Volume 5, Seite 283 (2010), Abrufdatum: 25.06.2023, https://link.springer.com/article/10.1007/s11560-010-0444-z

Quelle Praxisbeispiel und Lösung:

[1] Sharkey, Leslie C.; Radin, Judith M. (2010): Manual of Veterinary Clinical Chemistry: A Case Study Approach, Teton NewMedia, Jackson, WY, USA

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